申请人：（基本情况）
　　请求事项：
　　延期执行（）Χ法民初字第ΧΧ号民事判决书事实与理由：
　　（写明原判决书的内容、延期执行的具体事实等）
　　此致
　　ΧΧ    人民法院
　　申请人：        
　　     年   月  日