XX股份有限公司
关于股票在全国中小企业股份转让系统
挂牌的申请报告

文号（XXX字[20XX]第XXX号）

全国中小企业股份转让系统有限责任公司：
XX股份有限公司（以下简称“公司”、“本公司”）主要从事XX业务。XX年XX月XX日，公司股票在股份报价转让系统挂牌，股票代码为430XXX，目前公司股票总量为XX股。
经公司董事会和股东大会审议通过，拟向贵公司申请股票在全国中小企业股份转让系统（以下简称“全国股份转让系统”）挂牌，现将有关事项报告如下：
一、 公司简介
公司名称：
法定代表人：
注册资本：
成立日期：  年  月  日
股份公司设立日期：  年  月  日
住    所：                                                                                                                  
邮政编码：
公司电话：
公司传真：
互联网网址：
电子信箱：
信息披露事务负责人：
所属行业：
经营范围：
组织机构代码：
二、 股权结构及主要股东情况
（一）公司股权结构图
（二）控股股东及实际控制人情况
（三）前十名股东及持有5%以上股份股东情况（可列表）
三、 主要业务、主要产品（服务）
四、 最近两年及一期财务简表
（一）资产负债表主要数据
项目 2012年一期末(注) 2011年末 2010年末
流动资产
固定资产
无形资产
资产总计
流动负债
负债合计
归属于申请挂牌公司股东权益合计
股东权益合计
（二）利润表主要数据
项目 2012年一期(注) 2011年度 2010年度
营业收入
营业利润
利润总额
净利润
归属于申请挂牌公司股东的净利润
（三）现金流量表主要数据
项目 2012年一期(注) 2011年度 2010年度
经营活动产生的
现金流量净额
投资活动产生的
现金流量净额
筹资活动产生的
现金流量净额
现金及现金等价物
净增加额
注：2012年一期数据应为公司已公告的最新财务数据（可以未经审计），如2012年年度财务报告已经审计，应提供2012年年报数据。
公司依法设立且已存续满两年；业务明确，具有持续经营能力；治理机制健全，合法规范经营；股权明晰，股票发行和转让行为合法合规。
XX证券公司已与本公司签署补充协议（见附件），确认原推荐挂牌协议中有关持续督导的权利义务关系等条款仍然有效，并愿意为本公司提供持续督导服务。
公司及公司董事、监事、高级管理人员理解并同意遵守贵公司发布的规则、细则、指引、通知等规定。
现特向贵公司申请股票在全国股份转让系统挂牌。
特此申请，请予同意。
XX股份有限公司（盖章）
   年  月  日
附件：《XX证券公司与XX股份有限公司关于持续督导的补充协议》