接案笔录-交通事故
*咨询方姓名：     出生年月          民族      职业      
具体住址                           身份证号          户口性质（农业及非农业户口）
联系方式：

*对方姓名：     出生年月          民族      职业      
具体住址                                         身份证号
联系方式：

*交强险---保险公司名称、
地址、
联系人
联系方式：

*事故发生地基层法院名称

*有、无 交通事故责任认定书
*事故发生时间
*地点
*事故事实、
*责任分割

*人损情况：初步伤残等级情况：

*车损情况：

*住院伙食补助费：实际住院天数x国家一般工作人员出差补贴标准（北京一般50元/天），住院起止时间：    年    月    日至     年     月      日

*护理费=实际护理天数×行业标准（北京一般60元/天），亲属护理的可按实际误工证明赔偿；诊断证明书上有无“需护理”字样，护理天数    年    月    日至     年     月      日

医药费(按时间顺序排)：共计      张；共计         元

*二次手术费及住院治疗护理等费用：可协商、可鉴定、可医嘱证明、也可实际发生后另行请求。医嘱关于二次手术的说明情况（主要指二次手术的时间及费用）。

*残疾器具费：以实际购买的轮椅、拐杖等辅助器具费的单据为准，(按时间顺序排)：共计      张；
*医院开据的休息证明，自出院后应连续(按时间顺序排)：共计      张；
*误工费：实际住院天数及出院后实际的休息证明天数x实际误工工资（高于社会平均工资的按实际计算，需提供合法的工资证明，以合法的税后工资证明为准；低于社平工资的，一般按社平工资计算。）

*交通费：
火车票、(按时间顺序排)：   共计      张；共计         元；
汽车票(按时间顺序排)：     共计      张；共计         元；
公交车(按时间顺序排)：     共计      张；共计         元；
出租票(按时间顺序排)：     共计      张；共计         元；
120 抢救费(按时间顺序排)： 共计      张；共计         元；

*被扶养人（父亲）的费用=人均年消费性支出（城镇或农业）×20年（注：60岁以上的每增一年减少一年，75岁以上的按5年计算）×伤残赔偿指数÷扶养人人数（指有扶养能力的扶养人）
父的年龄
工作状况
户口性质
子女的人数
*被扶养人（母亲）的费用: =人均年消费性支出（城镇或农业）×20年（注：60岁以上的每增一年减少一年，75岁以上的按5年计算）×伤残赔偿指数÷扶养人人数（指有扶养能力的扶养人）
母亲的年龄
工作状况
户口性质
子女的人数


*被抚养人(即子女的抚养费用)的费用= 人均年消费性支出（城镇或农业）×(18--实际年龄) ×伤残赔偿指数÷抚养人人数(一般是夫妻2人)

*伤残赔偿金或死亡赔偿金=人均年纯收入（城镇或农业）×20年×伤残赔偿指数 ，（注：60岁以上的每增一年减少一年，75岁以上的按5年计算）
*精神损害抚慰金=5万元×伤残赔偿指数
*住宿费：（外地就医的住宿费，指亲属临时护理1至2人）以实际票据为准
*营养费：根据伤情状况酌定；诊断证明书上有无“需加强营养”字样
*丧葬费：（6个月事故发生地的职工平均工资，北京2009年是职工月平均工资是3726元，也可按实际票据计算，需提供死亡证明）
*鉴定费：以实际票据为准
*美容费：以实际发生或鉴定为准